性功能障碍

学习目标

  性功能是一个复杂的生理心理过程，其过程受到生理、心理、社会环境及情感等多方面的影响。随着我国城市化、工业化、现代化进程的深入，生活节奏的加快，人们感觉到前所未有的压力，产生各种功能性障碍问题，日益受到人们的重视，严重影响着人们的身心健康。在各种功能性障碍中，性功能障碍便是其中之一，它给人们带来的不仅仅是个人问题，而且涉及夫妻感情以及家庭关系的和睦，甚至对社会安定造成一定的影响。

第二节  男性性功能障碍

  男性性功能障碍是指男性在性欲唤起、阴茎勃起、阴茎插入、性高潮以及射精等性活动中，由于某个或几个环节出现异常，不能完成正常的性活动而出现的功能障碍。常见的男性性功能障碍是阴茎勃起异常和射精异常，给男性的生活造成很多不利的影响，给他们的身心也造成极大的伤害，严重影响了性生活质量，影响了家庭关系。

一、勃起功能障碍

(一）概述

  勃起功能障碍俗称阳痿，在国外被称为性无能（impotence),是指阴茎不能达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活。阳痿与性无能本身带有一定的贬义，且概念比较模糊，不能说明疾病的实质，已经被勃起功能障碍这个名称所代替。随着生活和工作节奏的加快、环境污染、药物滥用以及人口老年化等，ED的发病率有逐年增高的趋势。我国成年男性ED的发病率在10%左右，在美国40～70岁的男性中有一半的人患有不同程度的ED。对男性而言，男人的形象和气质有时是与性功能联系在一起的，阴茎不能勃起使男性感到自己缺乏男性气质，缺乏自信心，背上沉重的心理包袱，影响正常的学习、生活和工作。在男性的交往过程中，性是人们经常谈论的话题之一。在性功能上有问题的男性，对此话题非常敏感，觉得这类话题刺耳，很伤自尊心。因此他们不愿意与人接触，性格也变得孤僻，影响到正常的人际交往。ED虽然不会危及人的生命，但是严重地影响患者的生活质量，影响患者自信心的发展，甚至会危及到家庭的稳定，对社会造成一定的影响。

  由于学术观点不同，研究的角度不同，ED的分类也不同。有的学者根据有无器质性病变将ED分为心理性、器质性和混合性。心理性ED是指没有器质性损伤而由勃起机制的中枢抑制引起；器质性ED是指血管、神经、内分泌或海绵体的异常或病变引起；混合型ED是由器质性和心理性因素混合引起。传统观念认为，ED的发生主要是由心理、社会因素引起的，认为心理因素导致的ED占90%左右。随着科学技术的发展，对ED研究的不断深入，人们发现ED患者往往也存在一些器质性的病变，近年来大多数学者认为50%的ED属于器质性的。目前的研究认为，ED的发生兼有器质性改变和心理因素两方面的原因，于是提出混合性ED。如美国的一项研究认为，混合性ED占ED总数的78%。

  还有的学者根据ED发病的原因将ED分为心理性、血管性、神经性以及内分泌性ED。根据起病的形式将ED分为终身型和获得型，终身型是指阴茎从未出现过勃起，也称原发性ED；获得型是指既往曾出现过勃起，而后出现勃起障碍，又称为继发性ED。有的根据勃起的程度分为完全性和境遇性，完全性是指在任何情况下都不能出现勃起；而境遇性是指在某种情境下不能引起阴茎勃起。另外还有的学者根据其独有的特征将ED分为糖尿病性、老年性以及医源性等。

(二）病因与发病机制

  阴茎的勃起依赖于神经、内分泌以及心理社会因素的共同参与，密切配合，任何一个方面出现问题都会引起勃起功能障碍。

  1.年龄  年龄是导致勃起功能障碍的原因之一。研究表明，勃起功能障碍的发生有随年龄的增加而升高的趋势。随着年龄的增高，人体器官的功能逐渐减退，性功能也不例外。人体到了老年期，性激素结合蛋白增多，引起睾酮水平下降。另外，老年期黄体生成素分泌减少，而催乳素分泌增多，睾酮水平也会下降。睾酮水平的降低导致性唤起能力的减退，出现勃起功能下降。随着年龄的增高，一些疾病，如冠心病、高血压以及糖尿病等发病率也会随之增加，从而增加了ED发生的危险。实验研究发现，年长大鼠阴茎海绵体平滑肌顺应性降低，使海绵体平滑肌减少，虽然大鼠仍存在勃起功能，但其唤起水平明显降低，需要更强的刺激才能引起勃起，因此认为年龄是导致ED发生的危险因素。

  2.心理因素  正常的性活动，除了双方具有健全的生理功能外，还应该保持良好的心理状态，心理因素对ED的发生起着重要的作用。常见的因素有：①性知识教育不足。有的人受传统观念的影响，认为性问题登不上大雅之堂；有的人认为，性行为无师自通，因此缺乏对性有关知识的了解。②错误的性教育。在儿童期发育阶段，会对性器官或者与性相关的问题感兴趣，如果受到家长的严厉批评和指责，会认为自己不是个好孩子，把性和航脏行为联系在一起。青春期以后出现遗精、手淫等行为，更强化了这种观念，产生对性的排斥心理，成年后遇到与性相关的活动，如恋爱、婚姻等会出现对性行为的恐惧，引起勃起功能障碍。③心理创伤。首次性交的失败，来自性伴侣的嘲笑或性伴侣过于心切，都可能出现幼起困难。勃起困难的出现会使男性对自己的性能力缺乏自信心，对以后的性活动充满担心和恐惧，害怕再次失败。这种紧张的负性情绪对性唤起有抑制作用，久而久之导致心因性ED。④夫妻关系不和谐。夫妻之间缺乏沟通与交流，夫妻关系紧张、不合作，甚至对性对象产生厌恶心理，就会导致性兴趣不足，出现勃起功能障碍。⑤不适当的性刺激，有人依靠性幻想引起勃起，有人需要触摸某些部位诱发勃起，有人需要嗅觉、听觉等参与才能唤起，而性交活动需要两个人的相互配合来完成，当对方不知晓能引起性伴侣性唤起的特殊刺激时，就无法勃起，产生对性活动的厌恶，导致ED。

  3.内分泌因素  正常的勃起活动需要内分泌的调节，如果内分泌调节功能异常，就会造成ED。常见的内分泌因素有：①性腺功能低下，各种先天或后天因素，出现翠丸发育停滞，睾酮分泌不足，发生原发性ED,常见的就是Klinefeiter综合征。另外，放射治疗引起的睾丸损伤，腮腺炎伴发的睾丸炎等导致性腺功能低下，墨酮分泌不足，出现继发性ED。②高催乳素血症，催乳素会抑制促性腺激素的释放，导致睾丸内甾体激素的合成，引起睾酮水平的降低。③甲状腺功能减退或亢进，甲状腺功能低下会使代谢降低，睾丸间质细胞合成睾酮减少，甲状腺功能亢进会导致甲状腺素代谢异常，雄雄激素比例失调，造成ED。④糖尿病，糖尿病主要是由于血管平滑肌功能紊乱，导致细胞凋亡而导致性腺功能障碍。

  4.神经系统因素  正常勃起反射通路中任何部位损伤，引起的传导阻滞都会导致勃起功能障碍。对勃起功能有影响的有：①脊髓损伤。损伤部位及程度与ED的严重程度相关。绝大多数脊髓上角损伤的患者存在勃起功能，脊髓下角损伤的患者存在勃起功能的人却很少。在勃起活动中，低副交感神经发挥了重要的作用，但其功能可由脊髓胸段代偿发挥作用。另外一些疾病如椎间盘突出、脊髓炎、多发性硬化等可导致神经传导阻滞引起勃起功能障碍。②外科手术。一些手术可能会损伤阴茎神经，破坏阴茎结构，影响阴茎组织的血液供应，干扰内分泌的调节作用，而引起ED。常见的手术有前列腺、尿道手术；骨盆脏器手术：睾丸切除术以及其他手术。

  5.慢性疾病  全身慢性疾病，如动脉粥样硬化、糖尿病、心血管疾病、肾衰竭、肝功能衰竭、多发性硬化、抑郁焦虑障碍以及甲状腺功能亢进等。

  6.其他因素  吸烟、吸食毒品以及酗酒等会引发ED。研究显示，吸烟者与不吸烟者比较ED发生率明显增高，而戒烟一年以上者ED发生率与不吸烟者持平，表明吸烟与ED的发生有关。研究表明，酒精对神经系统有抑制作用，同时也会影响到勃起中枢。酒精可以抑制垂体分泌促性腺激素，引起睾丸水平降低。长期吸食毒品使神经系统兴奋性降低，引起神经传导障碍导致ED。一些药物也可导致ED,如噻嗪类降压药、抗抑郁药以及镇静药等。

(三）诊断与评估

  对就诊患者应进行详细的病史询问，全面的体格检查以及心理社会因素的评估，同时还应该做必要的辅助检查。

  1.诊断  在排除其他器质性疾病后，ED主要依靠临床症状进行诊断，在ICD-10中ED的诊断标准如下：
  男性的主要问题是勃起障碍。如在手淫时或睡梦中或与伴侣在一起时，可正常勃起，其原因可能是心因性的，否则若使诊断成立就需依据特殊检查（测量夜间阴茎膨胀度）或者心理治疗的效果判定。

  2.病史  病史询问对评估患者的勃起功能非常重要。询问的内容包括既往是否患有高血压、冠心病、糖尿病、神经系统疾病、内分泌系统疾病以及泌尿系统疾病。还要询问有无脊髓损伤和手术史、个人生活习惯史（有无吸烟、饮酒及吸毒的经历）以及既往用药情况，同时也要询问性经历以及与其性伴侣的感情情况等。询问好采用交谈与填写调查表相结合的方法，以免漏掉重要的信息。在询问过程中应避免其他人在场，切实保护患者的隐私，使其能坦然地介绍自己的情况。

  3.体格检查  系统的体格检查能发现可能存在的病变，为正确诊断提供依据。除常规检查外，还应注意第二性征发育状况、生殖器官的特征以及周围血管和神经系统情况。

4.实验室及特殊检查

  (1)实验室检查：除一般的血尿常规、肝肾功能、血糖尿糖及血脂检查外，还应进行内分泌测定，包括睾酮测定、促黄体素及促卵泡激素测定、催乳素测定、人绒毛膜促性腺激素激发实验、促性腺激素释放激素激发实验以及甲状腺素检测等。
 (2)特殊检查：①临床心理量表测试：包括明尼苏达多项人格调查表（MMP1)、症状评定量表（SCL-90)等，心理测验对心理性和器质性ED的鉴别有重要意义；②夜间阴茎膨胀实验（NPT):主要是观察患者在不受干扰的情况下阴茎勃起状况，是鉴别心理性与器质性ED的重要手段；③视听觉性刺激反应测定（ASS):通过视听性刺激对勃起功能进行评估；④阴茎血流检测：包括阴茎海绵体内注射实验（ICD、阴茎肱动脉血压指数（PBI)、阴茎海绵体压力测验（CM)、阴茎海绵体造影、选择性阴茎动脉造影（SAP)以及彩色双功能多普勒超声（CDDU)等，观察阴茎血流动力学变化状况；⑤神经系统检查：包括阴茎海绵体肌电图检查、尿道-直肠反射潜伏期测定（UARL)、阴部诱发电位（PEPs)等，检测勃起反射弧的完整性及其功能状况；⑥阴茎海绵体活检：观察阴茎海绵体的组织结构，判断平滑肌含量是否减少、是否为纤维结缔组织所替代。

(四）咨询与治疗

  ED的治疗主要包括性心理咨询与治疗、药物治疗、物理治疗、基因治疗以及手术治疗等。

  1.性心理咨询与治疗  ED可导致夫妻感情破裂，性活动缺失，通过咨询与治疗可以改善夫妻关系，增进双方感情，促进家庭和谐。治疗应针对夫妻双方同时进行，包括性健康教育、一般性心理咨询、性技巧培训、性感集中训练、行为治疗以及认知行为治疗等。

  2.药物治疗  药物可以抑制5-磷酸二酯酶对环磷酸腺苷的降解，增强一氧化氮的作用，促进海绵体平滑肌松弛，增强勃起功能。常用的药物是西地那非，商品名万艾可，俗称伟哥。此药能增加睾酮水平，对睾酮水平低下的可进行睾酮替代治疗。药物治疗还包括局部药物治疗，如采取阴茎海绵体注射法，将前列地尔、酚妥拉明、器粟碱、血管活性肽或它们的复方制剂注入患者海绵体中，在性刺激下可产生阴茎勃起。但维持时间较短，一般不超过1小时。此药不宜长期使用，否则会增加阴茎组织纤维化的风险。

  3.物理治疗  针对器质性ED及难治的心理性ED的一种治疗方法，1960年Geddings设计了真空缩窄装置（VCD),能提高阴茎血流，治疗各种原因引起的ED效果良好，成为治疗ED的有效方法之一。

  4.基因治疗  基因治疗的目标是将基因移入靶细胞内，使靶细胞基因表达发生变化，达到治疗目的。在基因治疗上，基因的选择非常重要。目前针对ED进行基因治疗的基因有一氧化氮合酶（NOS)、磷酸二酯酶（PDE)、平滑肌maxi-K通道（hSlo)以及血管内皮生长因子（VEGF)等。

  5.手术治疗  对单纯性阴茎动脉损伤性的ED可考虑动脉重建术，对因静脉痰造成的ED可通过手术修补，但效果欠佳。对其他方法无效的ED患者也可考虑通过手术置入阴茎假体。

二、早泄

(一）概述

  早泄（prematureejaculation)是男性常见的性功能障碍之一，在男性性功能障碍中发病率仅次于ED,也是对男性性功能误解多的一个问题。对于早泄，目前还缺乏统一的认识，因此对早泄概念的界定也存在着差异。以往对早泄的界定是以女性能否达到性满足为标准的，这显然是不科学的。因为男性高潮和女性高潮是不同步的，一般来说，女性高潮的到来比男性相对滞后，用女性的时间来衡量男性显然有失公平。Masters 和 Johnson 就是这种观点的代表，他们在1970年将早泄定义为性交时男性射精维持时间到能够使配偶性欲得到满足的比率低于50%。很多学者对这种观点提出质疑，后来又有学者提出应该在维持时间上有个限定，而不应该以女性的感觉作为标准。持这种观点的是奥贝来（Obler),他认为射精维持时间不超过2分钟即为早泄。还有的学者认为应该以来回抽动的次数来界定，把抽动次数少于15次界定为早泄。以上学者从不同的角度，用不同的标准对早泄进行了界定，就像盲人摸象一样，将目光局限在某个方面，缺乏整体观念。

  目前对早泄的概念较为公认的是美国精神病协会颁布的《精神疾病诊断和统计手册》第4版（修订本）(DSM-IV-R),将早泄定义为“持续地或反复在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后不久即射精，比本人的愿望提前。”

  由于对早泄定义的观点不同，诊断标准也有差异，因此很难获得统一的流行病学资料，但是一些学者的研究结果仍可以作为重要的参考。著名性学家金赛在20世纪初曾对5300名成年男性进行调查，发现其中有75%的男性在插入后2分钟内射精。麦致等人1990年对65名18～73岁的男性进行调查，结果65%的男性曾经有过早泄。劳曼等人1994年对1422名18～58岁的男性进行调查，发现29%的男性有过早泄。

  由于研究的角度不同，不同学者对早泄的理解也存在差异，因此出现了各自不相同的分类方法，夏皮罗（Shapiro)根据是否伴有勃起功能障碍，将早泄分为A型和B型。A型多见于老年人，伴有勃起功能障碍；B型多见于青年人，不伴有勃起功能障碍。Cooper将早泄分为三型：I型为青春期后发病，不伴有勃起功能障碍，与心理因素有关：Ⅱ型突然发生，伴有勃起功能障碍，与心理因素有关：Ⅲ型与心理因素关系较小，伴有勃起功能障碍和性欲减退。Godpodinoff将早泄分为原发性和继发性，原发性是指从次性生活就早泄，而继发性是指过去能正常射精，后来逐渐出现早泄。

(二）病因与发病机制

  早泄的病因比较复杂，原因各不相同，一般来说与心理、生理因素及社会环境因素有关。

1.生理因素

  (1)生理差异：一些生理变化可能会引起早泄，如包茎、包皮系带过短等能增加龟头性刺激的敏感性，导致早泄。研究发现早泄者阴茎海绵体肌反射较快，性刺激阀值下降，射精中枢兴奋性增高所致。
  (2)引起交感神经损伤的疾病：如前列腺肥大、动脉硬化、糖尿病以及盆腔骨折等，使中枢控制射精能力下降而过早射精。
  (3)慢性泌尿生殖系统疾病：如慢性前列腺炎、精囊炎等，长期的炎症性刺激会导致与射精活动有关肌肉组织长期处于充血水肿状态，对性刺激非常敏感，稍有刺激就性兴奋，射精也提前。
  (4)5-羟色胺（5-HT)水平低下：研究发现5-HT具有抑制射精反射的作用，5-HT水平低下对射精反射的抑制功能减弱，射精潜伏期缩短，使患者在很短的时间内就会产生射精的愿望。
  (5)龟头感觉阀值降低：研究发现，早泄患者阴茎龟头在遇到感觉刺激时体感事件相关电位（ERP)潜伏期缩短，而通过使用治疗早泄的药物后，随着射精潜伏期的延长，ERP潜伏期也恢复正常，考虑早泄与龟头感觉阈值降低，兴奋性增高有关。

2.心理因素

  (1)焦虑：焦虑来自于不自信，认为自己缺乏吸引力，害怕满足不了性伴侣的要求。焦虑的产生使患者更加注意自己的性行为，将注意力聚焦于生殖器上。焦虑导致体内儿茶酚胺分泌增加，交感神经兴奋性增强，使射精活动加快，导致提前射精。
  (2)性唤起增强：研究发现早泄患者在心理压力下性唤起能力增强，缺乏对自己性唤起和性高潮的感受，在他们还没有意识到性高潮到来的时候，就已经激发射精反射过程引起射精行为。因此这种类型的患者往往缺乏高潮体验，体会不到性兴奋带来的快感。
  (3)早年性经历：早年的性经历会影响人们对性活动的认知，已形成的认知模式和行为习惯在早泄的发展过程中起到重要的作用。由于早泄的发生，会引起认知上的歪曲，可能会归铅于既往的不良习惯（如手淫）,导致负性情绪增强，强化负性认知观念，结果形成恶性循环。
  (4)伴侣因素：性伴侣如果在性活动中表现出厌恶、不满等情绪，无疑会增加男性的心理压力，一方面想证明自己的能力，另一方面又想改变对方对自己的态度，这种心理影响不自觉地促进早泄的发生。
  (5)其他因素：如性知识缺乏、居住环境差、频繁手淫、夫妻感情不融洽以及阶段性性交次数过少等都会引起早泄的发生。

(三）临床表现与诊断

  1.临床表现

  患者在插入阴道前、插入时或者插入后不久便射精，持续时间一般不超过2分钟，给患者本人及其配偶带来心理上的不适感，即可考虑有早泄发生。早泄的表现形式多种多样，如看色情书刊、影视作品时出现不可抑制的射精活动，甚至与异性身体接触或抚摸时就出现射精现象，有的在刚刚插入阴道或者将要插入阴道时就出现了射精活动。不管什么形式的早泄，都会影响到夫妻的感情，情绪会变得焦虑、抑郁，患者本人也会因为早泄感到尴尬、沮丧，甚至有自卑情绪。由于正常的性要求得不到满足，长此以往会导致婚姻破裂。

  2.诊断

  (1)询问病史：通过询问病史，了解发病的原因，对早泄的治疗有重要意义。询问病史前应充分得到患者的信任，对患者应持友善的态度，不应带有歧视和偏见。询问的内容包括：①既往是否患有泌尿生殖系统和神经系统疾病；②是否患有动脉硬化、糖尿病以及骨盆骨折等疾病；③既往性行为经历、早期性体验、性知识了解情况以及有无同性恋等异性性厌恶倾向；④目前性活动情况，如性唤起、高潮情况，性行为的满意度；⑤配偶对其性功能的要求，配偶之间的感情：⑥目前的心理状态。
  (2)实验室检查及特殊检查：①实验室检查。除了需要做血尿常规、肝肾功能、血糖尿糖、血脂等常规检查外，还需要做血T,、T、血浆皮质醇、性激素以及前列腺液、精液的化验检查。②神经系统检查。用来区别早泄是功能性还是器质性的。常用的检查有：阴茎震动感觉测定、阴茎背神经体感事件相关电位测定以及球海绵体反射潜伏期测定。③功能评估。对其目前的性功能状况及心理状态进行量化评估。性功能状况可采用辛钟成等人编制的中国早泄患者性功能评定表（CISFPE),对患者日前的性功能进行评估。心理状态可采用症状自评量表（SCL-90)、焦虑自评量表（SAS)及抑郁自评量表（SDS)进行评定。
  (3)诊断标准：ICD-10关于早泄的诊断标准：无法控制射精，致使性交双方都不能享受性快感。在严重的病例中，未进入阴道或还未动起时就出现射精。早泄多不是器质性的，但可作为器质性损害（如不能勃起或疼痛）的一种心理反应而出现。如果勃起所需的刺激时间较长，射精也会显得过早，这是由于充分的勃起与射精之间的间隔被缩短了。这种情况下的根本问题是射精延迟。

(四）咨询与治疗

  1.心理咨询与治疗

  (1)心理支持治疗：建立良好的医患关系，打消患者的心理顾虑，使患者能切身体会到医生对他的关心是真诚的，不带有任何价值取向，并且患者能够体会到医生对他的理解，这样患者就会敞开心痛，将自己被压抑的情感以及自己过去的性经历、性体验无所顺忌地向医生述说，为医生的诊断与治疗提供重要的依据。
  (2)行为治疗：行为治疗是针对早泄进行心理治疗的有效方法之一，首先医生应向患者介绍治疗的原理及方法，通过治疗逐步提高阴茎射精的阈值，达到治疗早泄的目的。常用的治疗方法有：增加患者对阴茎感觉分辨能力的性感集中训练、间歇刺激阴茎的停-动疗法，以及增强阴茎对性刺激耐受能力的阴茎挤捏技术。这些方法操作方便，简单易行，患者可以在医生的指导下自己进行治疗。

  2.局部药物治疗  可以在阴茎龟头上使用一些软膏及喷雾剂来治疗早泄，这些制剂具有麻醉作用，可以降低龟头对性刺激的敏感性，达到延长射精潜伏期的目的。在使用过程中应注意药量不宜过大，否则会因为龟头感觉缺失导致快感缺乏和阴茎勃起障碍，甚至出现射精延迟或不射精等情况。患者的个体感受能力差异较大，在用药过程中应该在医生的指导下遵循逐步增量的原则。

  3.口服药物治疗  心理治疗除了需要医生的专业指导外，还需要患者长期的配合，才能取得良好的疗效。但是一些患者往往缺乏耐心，不能长期坚持治疗，其疗效也不如预想的那样稳定，因此口服药物治疗成为早泄治疗的主要方法。

  由于5-HT具有抑制射精反射的作用，能够使射精潜伏期延长，因此能够增加突触间隙5-HT含量的药物都可以用来治疗早泄。常用的是各类抗抑郁药，如选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀、西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等，是近年来广泛用于治疗抑郁症的新型抗抑郁药，副作用小，安全性能高，深受患者的欢迎。其他如三环类、四环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂等抗抑郁药，对早泄都有治疗作用。

三、逆行射精与不射精

(一）逆行射精

  1.概念  逆行射精（retrograde ejaculation)是指患者在射精时精液从后尿道排入膀胱而不从阴茎射出，患者仍有性高潮及射精感，在性交过后化验尿液，可发现大量的精子，在性交过程中随着性兴奋强度的增加，即有精液泄入后尿道，在达到性欲高潮时出现射精反射。一般情况下，此时膀胱颈在交感神经的支配下闭合，防止精液逆流进入膀胱，而使精液由尿道外口射出。任何原因引起的膀胱颈关闭不全都可出现逆行射精。逆行射精是男性不育的主要原因，发病率较低，据统计我国男性的发病率在1%～4%。

2.病因及发病机制

  (1)膀胱颈功能异常：由于先天或后天的因素导致膀胱颈收缩功能失控，如先天性宽膀胱颈、膀胱颈梗阻以及膀胱颈切除术等，都是引发逆行射精的主要病因，据报道其发生率占逆行射精的59.5%～71.8%。
  (2)神经损伤：神经损伤会使患者在射精过程中，神经冲动不能正常地到达膀胱颈，膀胱平滑肌由于没有接到指令不能及时收缩，导致关闭不全而使精液逆流。如交感神经切除术、脊髓损伤以及多发性硬化、糖尿病造成的神经损伤，都会导致逆行射精。
  (3)机械性梗阻：外伤及炎症所致尿道狭窄，引起尿道阻力增加，排尿困难，长期排尿困难会出现膀胱颈平滑肌张力降低，近端尿道扩张，膀胱颈关闭不严而导致逆行射精。
  (4)药物：如抗高血压药、抗精神病药物等对神经系统有抑制作用，导致平滑肌收缩功能减弱引发逆行射精。

3.临床表现

  在性交过程中，患者阴茎能完全勃起并插入阴道完成性交活动，患者能够体验到高潮的到来和射精过程带来的欣快感，但是射精过后没有精液从尿道口排出。有的患者认为已经完成射精活动，根本没有意识到逆行射精的存在，有的患者因不能受孕而到医院就诊过程中才发现是由于逆行射精。逆行射精本身不会影响患者对性活动的主观感受，配偶也会有高潮感。但是由于逆行射精，精液不能进入阴道内，精子不能与卵子结合形成受精卵而无法使女性受孕。

4.诊断

  在诊断过程中病史的询问非常重要，应仔细询问性活动经历，如青春期有无手淫行为，有无精液从尿道口流出，进一步证明是从青春期开始就发生逆行射精，还是开始正常射精后来发展成逆行射精的。如果从青春期开始就存在则属于先天原发性的，如果以后逐渐出现的多为其他病变导致的。常见的原因为动脉硬化、糖尿病所致的神经系统病变所诱发，也可能是机械性梗阻导致的。还要询问性交后的尿液情况，如尿液中是否混有白色黏稠的液体。逆行射精简单的诊断方法就是化验射精过后的尿液，嘱患者性交前排空尿液，性交完成后收集所有尿液马上进行化验检查，如果尿液中存在大量精子，即可诊断逆行射精。如果尿液中无精子，则可能是正常的射精活动，或者睾丸生精功能障碍。

  5.治疗

  (1)药物治疗：对于糖尿病、动脉硬化造成的神经病变，可以积极治疗原发病，促进神经功能恢复。也可以在性交前服用药物，促进膀胱颈平滑肌的收缩，达到阻止逆行射精的目的。常用的药物有麻黄碱、丙米嗪、左旋多巴等。
  (2)手术治疗：对于膀胱颈过宽导致逆行射精的可采取膀胱颈重建术，使膀胱颈变窄，增加膀胱颈的阻力，阻止精液倒流至膀胱。
  (3)人工授精：对药物治疗效果欠佳，而又急于受孕的，可采取人工授精的方法。由于逆行射精，无法通过手淫的方法直接取精，只能通过射精后精液和尿液的混合液体中分离精子，这就需要在取精前先排空尿液，多饮水，好饮用弱碱水，促进尿液稀释，促进酸性尿液碱性化，以保证精子的活力。

(二）不射精

1.概念 

  不射精（anejaculation)是指在性交活动中，阴茎能够勃起并插入阴道，但无高潮体验，没有射精动作的一种性功能障碍，常常导致男性不育。射精是复杂的生理心理过程，在这个过程中，阴茎受到性刺激勃起，放入阴道进行抽插活动，同时借助于想象使性感受增强，从而加快抽插活动，产生性高潮，完成射精活动。如果某一环节出现了问题，都可能导致不射精。
  引起不射精的原因很多，主要分为两类：原发性和继发性。原发性是指从未有过射精活动；继发性是指以前有过正常的射精活动，由于某种原因以后出现不射精。

2.病因与发病机制

  (1)原发性病因：原发性不射精也称为功能性不射精，其发生与心理因素有关。常见的原因有：①缺乏性知识，受传统观念影响，认为性是肮脏，下流的，在性活动中仍然存在着这种观念，为了完成任务而进行性活动。在这种观念影响下，一级性感受区得不到足够的刺激，达不到性高潮，达不到射精所要求的刺激强度，因此无法出现射精反射，由于没有性高潮，患者体会不到性活动带来的欣快感，性兴趣降低，久而久之导致性欲下降，加重不射精。②手淫，受长期手淫的影响，对手湿产生的高潮已经形成条件反射。在阴茎插入阴道后，阴道对龟头的刺激达不到射精阈值，导致不射精。③男性性交姿势。在性交过程中，如果男性对姿势感到不适，很难达到射精阈值，导致不射精。④注意力。如果周围环境过于嘈杂、充满不安定的因素，谈论与性活动无关的事情，都会引起男性注意力分散，达不到性高潮。
  (2)继发性原因：继发性也称器质性，是由于神经系统病变使神经冲动传递到射精中枢的过程受到影响，或者射精中枢本身病变使射精反射无法发出，或者射精发射效应器组织障碍，无法做出射精反射等原因。常见的疾病有：①脊髓损伤和神经系统病变，特别是胸部以下的脊髓损伤，会破坏射精反射的回路，阻碍神经传导，射精反射也就不复存在。另外，多发性硬化、糖尿病等引起的周围神经病变，也会引起不射精；②手术和外伤，如果手术伤及胸腰交感神经及腹下神经会导致不射精，骨盆骨折会导致性敏感区的神经冲动受损，射精反射通路遇到障碍，引起不射精；③饮酒和药物，长期饮酒或服用具有镇静催眠作用的药物能抑制大脑射精中枢的敏感性，导致不射精。一些作用于中枢的物质，如可卡因、尼古丁，吗啡等也能影响射精功能。

  3.临床表现

  不射精的患者阴茎一般能够勃起并插入阴道，但是在性交过程中，由于缺乏能够引起其性兴奋的性刺激，不会产生性高潮，没有射精动作，长此以往就会缺乏性兴趣，性行为大大减少，出现性欲减退。这些患者在性交过程中，由于不射精，体会不到高潮带来的快感，多数患者在抽插活动进行一段时间后因阴茎疲软或体力不支而告终。

  4.诊断

  随着对不射精病因学研究的不断深入，检测方法的不断完善，逐步提高了不射精的诊断水平。但是在诊断过程中也离不开病史的采集和详细的体格检查。
  (1)病史：在采集病史过程中，首先应向患者介绍不射精的含义，然后具体了解不射精的情况，如起病时间、发病过程、不射精是否与时间地点有关、是否与夫妻感情和压力有关等，同时还要向患者了解其个性特征、既往病史、家族史、药物史以及手术史等情况。
  (2)体格检查：系统全面的体格检查，可以使诊断与治疗成为可能。通过体格检查可以发现存在的病变，特别是泌尿生殖系统、内分泌系统、神经系统以及心血管系统的一些疾病都可以通过体格检查发现，这些系统的疾病可能会导致不射精。
  (3)鉴别诊断：应注意与逆行射精相鉴别。询问性交过程有无快感，建议性交过后对尿液进行检查，如有精虫则考虑为逆行射精。